罕见的肝移植后桥脑弥散性病变引发的昏迷
     北京军区总医院植物人促醒中心 焦辉主任 (13070102305)
     在我一生中,见过这样的病例可能是第一次,使我很难判断.
     10月20日在山东济南千拂山医院肝胆ICU病房,见到刘XX,男性,54岁,主因发现乙肝15年,反复上消化道出血18个月与2007.9.27在全麻下行经典原位非转流肝移植手术.手术历时11小时,无肝期76分钟,术后第一天由麻醉状态下清醒,镇静状态,呼吸机辅助呼吸,术后第三天脱呼吸机,,术后第四天,出现昏睡状态,无法唤醒,深大呼吸间有呼吸暂停,血氧饱和度100%,双侧瞳孔等大等圆,直径3MM,对光反射迟钝,压眶无反应,四肢肌力0级,肌张力低,双侧巴氏征+,血氨正常,头颅MRI:双侧底节,中脑,聂叶对称长T2信号,给予气管切开和抢救,再次呼吸机辅助呼吸,10月18日陆续停用呼吸机,但始终呼吸无力,喘憋样呼吸.期间在昏迷期间试着做;两次高压氧舱治疗,由于痰多和喘憋而放弃继续再做.
    第二次复查头颅MRI弥散成像就出现桥脑弥散性急性缺血病变,目前大脑皮层萎缩不明显,而桥脑病变完全,出现临床上的闭锁综合征的表现,脑脊液压力210mmH2O,脑脊液蛋白增高800mg左右.
    患者皮层症状不明显,脑干症状明显.与患者术中低血压状态有关,在肝移植手术中,必须低血压状态的情况下手术,由于患者基底动脉术前有呼吸肌无力和鼾声呼吸,有长时间的呼吸暂停现象,所以造成脑干缺血性改变,如果没有桥脑溶解现象,缺血恢复是有可能的,但是桥脑软化或液化后可能清醒的几率大大减少.目前对患者不利的是脑脊液蛋白增高,颅压增高和呼吸肌麻痹,脑干溶解的可能性暂时不能排除,但是通常桥脑出血的溶解性较大,而梗塞或缺血灶不太容易出现溶解.
    真心希望这例罕见的患者脑干功能弱化现象很快恢复,能给我们带来许多的经验和治疗体会,也给患者及家属带来希望.我们提出脱水治疗和微循环治疗,建立脑干的侧枝循环,使患者能够很快恢复生活自理的状态.
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