下壁心梗并发后室间隔穿孔1例
汪黎明，陈鑫*，史宏伟，肖立琼，丁青松
南京市心血管病医院胸心外科  汪黎明  副主任医师
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病人 男，62岁。反复胸闷气促1月余，加重1周。既往有高血压病史5年。 查体胸骨左缘3-5肋间可闻及3/Ⅵ级收缩期杂音，可扪及震颤。心电图示陈旧性下壁心肌梗死。 超声心动图示冠心病，陈旧性心肌梗死；左室后下壁室壁瘤并后间隔基底段穿孔，穿孔处直径约10mm；左室整体收缩功能减低，EF 49%。 冠状动脉造影示：LM轻度斑块；LAD近段钙化，70%狭窄，D1、D2开口近段75%狭窄；LCX近段75%狭窄；RCA近段100%闭塞，见左向右侧支。术前诊断：冠心病，三支病变，陈旧性心肌梗死，室间隔穿孔。
2007年11月在全麻、低温体外循环下手术。麻醉后经右股动脉安装主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump,IABP），开始左心辅助。术中见室壁瘤位于左室后基底段，切开室壁瘤见室间隔穿孔处位于室间隔后下方，直径约10mm，周围室间隔薄弱，内膜纤维化。间断褥式缝合用直径约15mm的毡片修补室间隔缺损，修补完善后，室壁瘤切开处用 “三明治”法折叠缝合。另搭桥4支，分别为左乳内动脉—左前降支、大隐静脉1—后降支、大隐静脉2—钝缘支、大隐静脉3—对角支。
病人术后痊愈出院，复查超声穿孔处修补完善。
讨论  急性心梗后室间隔穿孔发生率约占急性心梗的1％。如果非手术治疗，穿孔后2周的死亡率为65％，2月内为86％。自从1957年Cooley首次报告成功修补心梗后室间隔穿孔以来，手术已成为治疗的首选。但患者大多病情比较危重，血流动力学不稳或处于休克状态，需IABP辅助。据文献报导手术的死亡率在20％～48％之间1〕。
左前降支闭塞导致的前间隔穿孔较多见，而右冠状动脉闭塞导致的后间隔穿孔少见。修补后间隔穿孔有一些潜在的危险：暴露比较困难，穿孔的形态复杂，另外右室的大面积心梗进一步增加了死亡率2〕。病人发生急性室间隔穿孔，如使用IABP和经内科治疗血流动力学仍不稳定，可考虑急诊手术，但手术危险性大。如大面积心肌梗死已发生心源性休克，一般不考虑手术。如经IABP和内科治...