2型糖尿病肾衰患者需从以下4 个方面进行评价:①肾衰进展的速度;②区分肾衰为急性、慢性或慢性病变基础上的急性发作;③明确肾病不是原发病,也不是继发于糖尿病以外其他疾患(缺血性肾病、肾盂肾炎、尿路感染等);④寻找肾外大、微血管并发症的依据,如视网膜病变和多神经炎,冠心病或动脉梗阻疾病。
    一、评价肾衰进展的速度
    菊粉清除或放射性核素清除测定是评价糖尿病性肾病肾小球滤过率(GFR)的可靠指标。临床上收集尿液的过程复杂,尿肌酐测定的误差大(例如尿路感染时尿肌酐被降解为尿酸,某些药物会干扰肌酐的测定),使常用的肌酐清除率不能成为评价GFR 的可靠指标。血清肌酐浓度的误差可能更大,它不仅取决于肾小球滤过,还与肌肉组织代谢有关。体弱的老年糖尿病患者血清肌酐水平常远远低于其GFR减低后应该出现的肌酐水平。因此,有些老年糖尿病患者肌酐水平虽未达到265 .2μg/ L,但已经需要作透析治疗。
    二、排除急性肾衰
    急性肾衰在糖尿病蛋白尿患者中并不少见。常见病因有:①造影剂;②肾毒性药物(如非甾体类消炎药或免疫抑制剂);③心肌梗死和麻醉等导致的急性心功能衰竭。充足的术前准备可以在很大程度上预防造影剂类物质导致的急性肾衰,包括水化疗法(如摄入盐,暂停利尿剂),暂停血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。关于非离子型造影剂是否优于离子型造影剂目前尚无定论。造影剂的剂量必须根据血肌酐的浓度加以调整。钙通道阻滞剂对肾脏是否有相应的保护作用尚不明确。
    慢性肾衰基础上的急性发作是常见的发病形式。28%的2型糖尿病患者表现为慢性肾衰基础上的急性发作,其中超过80%的患者由于高容量负荷或高钾血症需要行急诊血透。
    三、排除Kimmelstiel-Wilson肾小球硬化症以外的其他肾病
    鉴别患者是原发性肾脏疾病还是糖尿病性肾小球硬化很重要(表14-1),2型糖尿病患者普遍有肾动脉狭窄(尸检超过8%),胆固醇微脂栓作为老年特别是2型糖尿病患者肾衰的原因(缺血性肾病)正引起人们日益关注。
    过去尿路感染...