口腔门诊病历书写要求

    病历书写项目包括：
    ⑴病历书写总要求
    ⑵病历首页
    ⑶主诉
    ⑷现病史
    ⑸既往史、家族史
    ⑹体检
    ⑺诊断
    ⑻处置
    ⑼签名

    书写规范和内容
    一、病历书写总要求
    ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
    ⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
    ⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
    ⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
    5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
    6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
    二、病历首页
    ⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
    ⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
    ⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
    ⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
    三、主诉
    ⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
    ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
    ⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
    四、现病史
     主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经...