渐进性消瘦、重度贫血、发作性晕厥、肝功能减退

作者:周六斤 崔成志    作者单位:726000陕西省商洛市商州区人民医院

病史摘要
患者,女,45岁,农民。以“渐进性消瘦、重度贫血、发作性晕厥、伴肝功能减退3个月”之主诉入院。患者于3个月前无明显原因出现头昏、全身困倦无力、活动耐量明显下降,伴纳差,无恶心,无腹泻,无发热。曾在当地卫生院诊治,按“消化不良”给予“健胃冲剂、多酶片”口服无效,病情逐渐加重,出现渐进性消瘦,体重下降明显,贫血;近1周来出现发作性晕厥3次,最严重一次合并意识障碍达30分钟以上,伴二便失禁,来我院门诊进一步诊治。门诊查体:T36.3℃,P128次/分,R26次/分,BP90/60mmHg。神清,精神极差,重度贫血貌,口唇无发绀,颈静脉无充盈,胸骨无压痛,全身皮肤及巩膜轻度黄染,双下肢皮肤散在瘀斑,浅表淋巴结不大。两肺呼吸音清,无干湿啰音。心界不大,律齐,心率快,HR128次/分,心音低钝,各瓣膜无杂音。腹平坦,触软,全腹无压痛。肝肋下未及,脾肋下3cm,质软,表面无结节。双肾无叩痛,腹水征阴性,肠鸣音减弱<3次/分。四肢活动正常,全身及四肢无水肿,神经系统检查正常。门诊行血常规检查:WBC3.8×109/L,RBC1.06×1012/L,Hb4g/L,MCV106.6fl,PLT130×109/L,W-SCR0.0394,W-LCR0.606。粪检无隐血,尿检正常。腹部B超提示:脾脏轻度肿大,门静脉13mm,肝、胆、胰、双肾声像图正常。门诊以“重度贫血待查?”收住院治疗。
追问病史,既往体质健康,否认急慢性传染病史,无外伤、手术史。过去月经规律正常,近3个月未来月经。无任何毒物接触史,未服用任何药物。家族中无类似病史。
入院查体:同门诊所见。 实验室检查:血、尿、粪、B超检查同门诊所见。肝功:ALT151U/L,AST80U/L,TP83.9g/L, ALB45.6g/L, GLO38.3g/L, TBI87.6μmol/L,GBI11.4μmol/L, IBI76.2μmol/L。肾功:BUN6.2mmol/L, Cr46μmol/L,UA209mmol/L。电解质:K+3.7mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-96mmol/L, Ca2+1.2mmol/L。PT15秒,APTT34秒,FIB4.0g/L。病原学检查...

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一、案例回放
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“多饮,多尿8年,全身乏力、神情淡漠半月余”于2007年5月28日入院。
患者于8年前无明显诱因开始出现多饮、多尿,在深圳某医院诊断为“2型糖尿病”,服用中药及中成药治疗,未服用西药降糖,血糖维持在6~7mmol/L之间。患者1月前因“糖尿病酮症酸中毒”入急诊,经治疗后病情好转,但神情淡漠,精神不佳,夜间烦躁,为专科治疗而收入内分泌科。
刻症:神志欠清,表情淡漠,烦躁,口干,多饮,手足冰凉至肘膝关节,小便量多,纳佳,夜不眠,白天无神,前额头痛,大便调。
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