瓣膜性心脏病病人在非心脏手术中麻醉管理

    在瓣膜性心脏病病人的麻醉管理期间要维持心血管血液动力学的最佳稳定状态和足够的系统灌注压是极具挑战的。由于心脏瓣膜疾病的高发生率和病情的高度复杂性，明确地了解各种相关因素对心肌工作能力的影响和同时伴随的瓣膜病理改变是必要的。血压是由外周血管阻力和心输出量产生的。心率和每搏输出量乘积即为心输出量；每搏输出量代表不同心室舒张末期容积和收缩末期容积的变化。影响心室舒张末期容积的因素是心室前负荷和舒张期心室顺应性，而收缩末期容积则是由后负荷和心肌收缩力影响。以上每个因素的变化均对心肌工作能力产生影响，了解它们的相互关系能使我们熟悉瓣膜性心脏病病人在非心脏手术中围手术期的管理。     控制通过瓣膜血流量的重要因素包括：1）瓣膜面积；2）跨瓣膜流体静水压差的平方根；3）收缩期或舒张期的跨瓣膜血流持续时间。这些因素增大则增加跨瓣膜血流量，减少将会减少跨瓣膜血流量。许多返流损害引起的瓣膜面积变化都是为了适应负荷条件的变化（如前负荷或后负荷），而狭窄引起的瓣膜面积变化是固定不变的。所以管理病人血液动力学总的目标在瓣膜关闭不全和瓣膜狭窄病人显著不同，在瓣膜关闭不全的病人，这个目标是减少或者说是最大限度的减少跨瓣膜返流量；而在瓣膜狭窄的病人，这个目标则是最大限度的增加狭窄处的跨瓣膜返流量。             
1．二尖瓣狭窄
1．1 病理生理改变
    引起二尖瓣狭窄的原因包括：风湿性心脏病、先天性心脏病、类风湿性关节炎、比－桑二氏综合症和类癌综合症。正常的瓣膜面积是4－6cm2，<2 cm2为轻度瓣膜狭窄，<1 cm2为重度瓣膜狭窄。二尖瓣狭窄阻碍血流的严重程度决定于瓣膜面积、左心房和左心室间跨瓣膜的平均舒张压梯度和左心室舒张期持续时间。二尖瓣狭窄病人瓣膜面积减少引起左心房室压力梯度增加。随着年龄增加，可引起30％－70％病人出现心房扩大及纤维化。二尖瓣狭窄的典型症状包括：充血性心力衰竭、肺水肿以及因运动、妊娠、贫血、感染或快速型心房纤颤引起的心脏扩张和跨瓣膜转移血流量变化。左心衰竭的常规治疗包括地高辛、利尿剂和房颤时的抗凝剂。
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