大血管手术麻醉的现状与问题

  主动脉及其主要分支的麻醉处理是一个严重的挑战,因为病人往往患有动脉粥样硬化性疾病,使多数生命器官受损,无论在清醒或麻醉下其心血管功能均不够稳定。由于手术种类和方法不同,麻 醉无统一模式,因此需注意术前评估及术中、术后各阶段,麻醉的每一步处理都应根据生理学和药理学进行,而且因人而异。近年来主动脉手术的并发率和死亡率已有明显下降,这不能不归功于麻醉和手术的很大提高,但也还存在若干特殊问题。
  一、术前估计
  大血管手术病人由于易患动脉硬化性血管病,常表现为缺血性心脏病(冠状动脉病,CAD),脑血管病或少见的肾脏病。在这个年龄组中可能合并高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病(COPD),有些病人还因为吸烟使上述病情加重。对危险因素较多的病人麻醉医生的术前评估很关键,也可能同时需与内科或心外科医生会诊,提出推迟或停止手术的意见,并探讨有关病人处理的特殊问题,如药物治疗或心脏起搏等。
  1、心脏系统
  缺血性心脏病/CAD的主要特点是心绞痛史,其原因多来自运动、焦虑、发怒或兴奋(激动性心绞痛),或既往有心肌梗塞(MI)。有不稳定型心绞痛或变异型心绞痛或静息心绞痛的病人,行主动脉手术之前都应当先作冠脉搭桥(CABG),CABG后再行择期性主动脉手术的病人,危险性可以减少,其死亡率约为2%。但病人近期(<3个月)有MI者进行较大非心脏手术的危险性都比较大,不过应用有创性监测和有效的治疗后,术后再梗塞的危险可明显下降。
  术前ECG运动试验如能达到最高心率的85%而无缺血者,围术期心脏并发症的危险性很低,但术前无病史而ECG正常者也可能有明显的CAD。迄今估计有20~30%病人为无症状型缺血(哑型缺血),它们在麻醉中可能发生明显缺血,或术后首次发生冠状动脉闭塞或MI。哑型缺血也是主动脉手术后MI的重要预兆。在三大心脏并发症(心律失常,充血性心衰和缺血)中,缺血可能是最严重的。必须经常注意心肌氧供需平衡,防止心动过速和后负荷的增加。
  有轻到中度舒张期高血压(>95mmHg,<110mmHg)的患者,或高血压已得到较好控制,如高血压的治疗没有间断,术中术后有足够监测而血流动力学的扰乱(低血压,高血压,心动过速,心动过缓)都能及时可靠的治疗,则其危害性并不比血压正常的病人大。术前慎重地选用β1阻滞剂,可减少心肌缺血的危险。如遇血压难以控制的择...

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心肌缺血的病理、病因、症状
 
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