(一)感觉神经和自主神经
    感觉神经和自主神经系统紊乱是糖尿病终末期肾衰患者的主要并发症之一。开始患者丧失痛觉和温度觉(由小神经纤维支配),后来丧失轻触觉和震动觉(由大神经纤维支配),特征性地分布呈袜子或手套状。当髓鞘神经受累时,小腿肌肉萎缩无力,导致屈肌/ 伸肌力量失衡,出现爪形趾等畸形。腿不安合并痛温觉的丧失,使患者更容易受到外伤和烫伤。与动脉栓塞引起的疼痛不同,糖尿病神经病变引起的疼痛主要发生在夜间,目前尚无治疗方法,可以尝试用α脂肪酸,三环类抗抑郁药,酰胺咪嗪或美西律。神经病变还导致足病(即糖尿病足,见下文),其特征是热、肿、无痛、伴有神经性溃疡,最后软骨也会被侵及(骨炭关节)。
    多个神经病变的叠加使骨骼肌发生萎缩、麻痹以及感觉突然丧失。单个周围神经支配的感觉和运动障碍,可能反映该神经的供血血管损伤。
    Wilbourn等描述的呈单节分布的缺血性神经病变几乎只出现在糖尿病患者,表现为突然疼痛、乏力、前臂肌肉麻痹,一旦建立动静脉通路症状可以立即缓解。缺血损伤常累及神经纤维,但还不足以使其他组织发生坏死。这种情况必须与窃血综合征时肢端低灌注区别开来。
    糖尿病性肌萎缩是常见肌病,常对称性地累及肩部和肩胛部肌肉。自主神经病变是死亡或发病的主要原因。早期为副交感神经,后期为交感神经失用。早期可通过心率随呼吸、体位的改变而改变减少来判断(借助于心电图,观察每次心搏的改变)。
    (二)自主神经
    自主神经病变带来的问题有(表14-3):①神经源性膀胱尿潴留;②呕吐、胃动力减少导致的胃轻瘫;③长期便秘伴夜间突发腹泻;④阳萎。
    1 .神经源性膀胱尿潴留   为了排除神经源性膀胱尿潴留,应给每位有糖尿病肾衰的患者行排尿后膀胱超声检查,特别是有神经症状或在服用抗胆碱能药物者。有前列腺增生的老年男性,须鉴别是神经源性膀胱、膀胱下梗阻还是两者同时存在,鉴别较难,必要时需行尿流动力学检查。根据经验,除非合并感染,即使残余尿量较多也不必特殊处理。
 ...